| 废弃物种类 | □含卤有机物 □无卤有机物 □无机物 | ||
| 数 量 | |||
| 院所名称 | 实验室房间号 | 楼 室 | |
| 实验室负责人 | 联系电话 | ||
| 学院: | 日期: 年 月 日 | ||||
| 序号 | 废弃物类别 | 数量 | 所属实验室 | 联系人 | 联系电话 | 
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| 学院管理员: | 实验室废弃物暂存柜管理员: | ||||
| 单位: 联系人: 电话: | |||||||||
| 存放 时间 | 所属实验室 | 类别 | 废物名称 | 主要危险成分 | 形态 | 容器 材质 | 容器 规格 | 重量/数量 (桶、瓶、箱) | 备注 | 
| 合计 重量 | 吨(废液 吨,废玻璃 吨) | ||||||||
| 备注:1、请严格按以上内容填写贵单位废弃物情况,并确认每桶(瓶)废弃物标签清晰完好 | |||||||||
| 2、废液如为酸,请写明是何种酸,如硫酸,盐酸 | |||||||||
| 3、形态(填写代号):液态1 固态2 其它形态如实填写 | |||||||||
| 4、容器材质(填写代号): 玻璃1 铁桶2 塑料3 其它材质如实填写 | |||||||||
| 申请单位管理员签字: 实验室建设管理处管理员签字: | |||||||||
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 广东省佛山市顺德区智城路9号阳光城·云谷D3栋15楼1509
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