| 单位 | 
 | 申请人 (双人) | 
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| 指导人员 | 
 | 联系电话 | 
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| 剧毒品责任人 | 
 | 存放地点 | 
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| 剧毒品名称 | 
 | 申请量(克) | 
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| 实验方案及 风险评估 | 
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| 申请人 (双人) | 我承诺严格执行国家及学校有关剧毒化学品的相关安全管理规定,熟悉该剧毒品特性及应急处理方法,做好安全防范工作,保证所申领的剧毒品用于教学、科研实验用途,如有违反,责任自负。 
 
 签名: 日期: 年 月 日 | ||
| 导师意见 | 
 
 
 
 
 签名: 日期: 年 月 日 | ||
| 剧毒品责任人意见 | 
 
 
 
 
 签名: 日期: 年 月 日 | ||
| 剧毒品柜管理员意见 | 
 
 
 
 
 签名: 日期: 年 月 日 | ||

 
					
